血液透析治療

血液透析（HD）療法

血液透析は、HD：Hemodialysisと呼ばれます。血液透析療法は、機械に血液を通し血液中の老廃物や不要な水分を除去し血液をきれいにする方法です。 一般的な血液透析の場合、週3日、1回約4～5時間かけて血液を浄化します。

日本では血液透析を選ぶ患者が圧倒的に多く、末期腎不全の治療法として主流となっています。しかし、世界的にみると国によっては血液透析療法以外の治療法が主流のところもあります。例えば、移植が普及している国では、血液透析療法は移植までの経過措置的な治療法であったり、腹膜透析療法が主流の国もあります。

血液透析の仕組み

血液透析は血液を体内から外部へと出して、機械を通して血液をきれいにし、再び体内に循環させます。
1分間に約200mlの血液を取り出す必要があり、これを長時間持続させるので、普通の血管ではこれだけの血液流量を確保できません。
このため、一般的には利き腕の反対の腕でなるべく前腕の手首に近い部位、または親指の付け根に血液の出入り口となるシャントを作成します。
シャントは手術によって静脈と動脈をつなぎ合わせて太い静脈にしたものです。シャント作成の手術は局所麻酔で行われ、約1～2時間程度です。

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HDF療法（血液透析濾過治療）

HDF（Hemodiafiltration）とは、通常の透析（HD）に血液の濾過（F）を加えた治療法（血液濾過透析）で、腎臓の働きに近い透析法と言えます。
HDFでは、濾過する量を増やすために補液をし、血液透析（HD）よりも濾過をたくさん行うことにより血液透析では除去しにくい低中分子たんぱくと呼ばれる物質まで取り除くことができます。
腎臓の役目をする透析膜も高性能膜を使用することが可能で老廃物を効率良く除去することができます。

オフラインHDFとオンラインHDF

HDF療法（血液濾過透析）には、オフライン方式とオンライン方式があり、それぞれオフラインHDF（off-line HDF）、オンラインHDF（on-line HDF）と呼ばれます。

その違いは、主に老廃物を濾過するための補充液量の差です。
オフラインHDFは瓶や補液バッグに入った薬剤を補液として使用するので、濾過するために足される補液量は8〜12L程度と少なく、オンラインHDFは透析液をそのまま補液として使用するため、濾過のために足される補液量は24〜48Lくらいと多くなります。

オンラインHDFのメリット

オンラインHDFのほうがより多くの濾過を行うことができ、より多くの老廃物を取り除くことが可能になります。また、補液を行う方法により、前希釈オンラインHDFと後希釈オンラインHDFという2方法があり、患者様のシャントの状態（透析困難症・透析搔痒症などの有無）や除去したい尿毒素の種類・量に応じてこれらの方法を選択します。

透析を長期にわたって続けていると起こってくる合併症に透析アミロイドーシスがあります。
これはβ２-ミクログロブリンを原料とするアミロイド線維が関節や骨に沈着して神経を圧迫することによって生じる骨・関節障害の総称で、手のしびれや、手指の動きの障害、肩の痛みといった症状が現れてきます。
例えば、手首の靱帯や腱の滑膜にアミロイド線維が沈着すると、周囲に炎症が起きて近くの正中神経を圧迫するため、手指の痛みやしびれ、手根管症候群と呼ばれる親指の動きに支障をきたします。

オンラインHDFでは、β２-ミクログロブリンを積極的に取り除き、透析アミロイドーシスを予防することができます。

ただし、オンラインHDFを行うには、きれいな透析液を使用することが絶対条件ですので、厳重な透析液の水質管理が必要になってきますが、当院では最新の設備を用いて日本透析医学会が定めた厳しい透析液水質管理基準を満たす水質管理を行っています。

間歇補充型血液透析濾過（iHDF）

間歇補充型血液透析濾過（iHDF：Intermittent Infusion Hemodiafiltration）は、2012年の日本透析医学会で認められた透析療法です。
透析膜を介して濾過・補充を断続的に行う新しいタイプの治療法であり、オンラインHDFの変法の一つです。

iHDFでは、透析膜を通して透析開始から30分に1回程度の決められた間隔ごとに自動的に逆濾過（血液透析器の膜を介して透析装置側から回路側へと流すこと）による補液を行います。
しかし、補液された水分が体内に残留するようなことは無く、補液された水分は透析装置に設定された除水量に加算されて除水されるようになっていて、体内には余計な水分が残らないように、うまく調節されています。

iHDFのメリット

この治療法は血液透析（HD）と比較すると、末梢循環が改善され、除水に伴う循環血漿量の減少による血圧低下を防止でき、血圧が安定すると言われます。
定期的な補充（逆濾過）により、透析膜性能の経時的劣化の抑制も期待されます。つまり、iHDFは透析中の末梢循環の改善や血圧の安定化、透析効率の促進が期待される治療法なのです。

iHDFに重要な透析液水質管理基準

iHDFでは、オンラインHDFと同様に透析液を補液として使用するので、日本透析医学会が定めた透析液水質管理基準をクリアする必要があります。

PD療法（腹膜透析療法）

PD（Peritoneal Dialysis）療法とは腹膜透析療法と呼ばれ、自分の体内にある腹膜を使い、血液をきれいにする方法です。大きく分けて、手動で行うCAPD（連続携行式腹膜透析）と自動で行えるAPD（自動腹膜透析）の2つの方法があります。患者様の症状やライフスタイルに合わせ、どちらの方法で透析を行うか選択します。

CAPD（連続携行式腹膜透析）

CAPDでは手動で透析液の交換を行いますが、通常は1日4回行います。患者様ご自身で朝食後・昼食後・夕食後・就寝前に新しい透析液の注入および排液を行い、1回あたりの書状時間はおおむね30分程度です。交換するタイミングが重要であるため、１日のスケジュールに融通がきく方に合った方法といえます。

APD（自動腹膜透析）

APDでは自動で透析液の交換を行えます。主には就寝中に機械を使って、透析液の交換を行います。CAPDに比べ、1回の交換で済むため、通勤や通学が必要な学生や社会人の方に合っている方法といえます。

在宅透析治療

当院では在宅透析治療にも対応いたします。在宅透析治療とは在宅血液透析（HHD）とも呼ばれ、自宅に透析装置を設置して透析を行う方法です。通常、血液透析では病院や診療所への通院が必要ですが、自宅で透析が行えることで通院に伴う患者様の負担を大きく減らせます。在宅透析治療を行うためには、装置を設置するためのスペース、電源の確保、装置を扱うための知識習得などが必要です。そのため、在宅透析治療を希望される場合は、まずは当院にご相談ください。

合併症について

血液透析を続けていると合併症が起こることもあります。
どのような合併症が起こるかをよく理解し、早期発見や対処が大切です。

血液透析の主な合併症

• 不均衡症候群
• 高血圧
• 低血圧
• 貧血
• 感染症
• 二次性副甲状腺機能障害
• アミロイド骨関節症
• 高カリウム血症

不均衡症候群

体が透析にまだ慣れていない、透析導入期によくみられます。
症状は、透析中から透析終了後12時間以内に起こる頭痛・吐き気・嘔吐などです。
透析を行うことで体内の血液中の老廃物が急激に除去されてきれいになりますが、脳の中の老廃物は除去されにくく、体と脳との間に濃度差が生じます。このため脳の中の老廃物を薄めようとして脳は水をどんどん吸収するため、脳がむくみ、脳の内圧が高くなることで引き起こされる症状です。
体が透析に慣れていけば徐々に起こりにくくなります。
予防には、水分、塩分、タンパク質の制限を守ることで緩やかな透析を行う、透析時間を長くすることなどです。

高血圧

透析を始めると多くの患者様に高血圧がみられます。
頭痛、イライラ、吐き気、夜ぐっすり眠れないなどの症状があります。高血圧の主な原因は、水分や塩分の摂りすぎにより、それらが十分に排泄されず体液量が増加することで起こります。また、体重増加に気をつける必要があります。
高血圧は動脈硬化、心臓病、脳卒中、眼底出血などの視力障害の原因にもなるので注意が必要です。

低血圧

低血圧はもっとも発生頻度の高い合併症といえます。
血圧低下を起こしやすい状況として、高齢、糖尿病、低栄養、貧血、心機能障害などが挙げられます。自覚症状として、あくび、吐き気、嘔吐、頭痛、動機、冷や汗などがみられます。
原因は透析の除水による循環血液量の減少に加え血管収縮能の低下、心機能障害とされています。また、長期間透析を続けていると、次第に低血圧に移行することがあります。
透析が困難になったり、めまいや全身倦怠感など日常生活に支障をきたしたりする人もいます。無症状のこともあります。
対策としては、ドライウェイトを上げる、透析時の除水量を少なくする、バランスのよい食事をとるなどですが、低血圧治療剤を使用することもあります。

貧血

腎不全になると、腎臓で作られている造血ホルモンであるエリスロポエチンの分泌が低下し貧血になります。また、血液中の尿毒素が増加することにより、出血しやすくなったり赤血球の寿命が短くなったりすることも貧血の原因です。
症状は、疲れやすくなる、手足のだるさ、階段の上り下りのときの息切れ・動悸などです。
エリスロポエチンや鉄剤の注射などで改善されます。また、予防には十分な透析をする、栄養を十分に取る、適度に運動するなどです。

感染症

透析患者は一般に感染に対する抵抗力が低下しているため感染症にかかる割合が高いといえます。
主には穿刺部から細菌が侵入して起こるシャント感染、尿量が少ないために起こる尿路感染、風邪をこじらせて起こる肺炎、結核、輸血によるウイルス性肝炎などがあります。
予防には、シャント部は常に清潔を保つことや栄養を十分にとることなどです。

二次性副甲状腺機能障害

腎不全になると、リンが腎臓で排泄されなくなり高リン血症になります。
リンが上昇すると腸でのカルシウムの吸収が悪くなり、血液中のカルシウムの濃度が下がってしまいます。このためカルシウム濃度を上げようとして副甲状腺という器官から副甲状腺ホルモンという物質を分泌します。
副甲状腺ホルモンには、骨を溶かし血液中のカルシウム濃度を上げようとする働きがあります。この現象が続くと、もろくて骨折しやすい骨となってしまいます。高リン血症を防止するには、食事に含まれるリンを吸着する薬を服用する・食品添加物に多く含まれる無機リンを避ける・副甲状腺機能亢進症に対する薬剤を使用することなどが必要となります。

アミロイド骨関節症

長期間透析を続けているとアミロイドという物質が骨や関節に沈着し、骨や関節、肩や首などの痛み、しびれ、麻痺などの症状が出ることがあります。
予防には、関節の働きを保つために手首や指の屈伸運動をしたりしますが、特に重要なことは十分な透析を行いアミロイドを可能が限り除去することです。蓄積してしまったアミロイドによる骨関節症に対しては、手術を行い症状を軽減する治療法もあります。

高カリウム血症

果物、生野菜、肉や魚の生ものなど、カリウムを多く含む食品を摂りすぎると発生します。
症状は、手足のしびれ、重い感じ、口のしびれ、脱力感、知覚異常、味覚異常、違和感などがあります。さらに血液中のカリウムの値が上がると脈が乱れ、心臓が止まることもあり大変危険です。
予防には、食事によるカリウムの摂取量に注意することが第一です。カリウムは水に溶けやすいので、調理前に水にさらしたりゆでたりすることで、カリウム量を1/3～1/2程度まで減らすことができます。また、便秘や下痢、食欲不振などによるカロリー不足、体内での出血、発熱、透析不足などでもカリウム値は上昇するので注意が必要です。食事に気をつけていてもカリウム値が高い人は薬を服用します。

血液透析の導入準備

血液透析の導入前の準備として、血液を体内から外部へと出して再び体内に戻すための出入り口となるバスキュラーアクセスを作成します。
バスキュラーアクセスには、内シャント、人工血管、上腕動脈表在化、動脈・静脈直接穿刺、一時的留置カテーテル、長期留置カテーテルなどの方法があります。

バスキュラーアクセスの中でも一般的なのは内シャントという方法で、約9割の患者が該当します。
内シャントは利き腕と反対側でなるべく前腕の手首に近い部位、または親指の付け根で作成します。この部位での作成が容易なことや、トラブルが少ないこと、穿刺範囲が広く取れることなどがこの部位で作成する理由です。
作成にあたっては、患者様の血管の状態を見て作成する位置を判断します。静脈と動脈をつなぎ合わせて太い静脈にする手術が局所麻酔で行われ所要時間は約１～２時間程度です。

腎臓は24時間休みなく働いており、1週間に換算すると168時間になります。
しかし一般的な血液透析は1週間に約12時間程度しか行いわないため、健康な腎臓の働きには到底およびません。このためさまざまな制限が必要となります。

日常生活で注意すること

血液透析療法を受けながら日常生活を過ごすためには自己管理がとても重要になります。以下のようなことに注意しましょう。

1. 十分な食事

合併症のない透析生活を続けていくために、自己管理のうえで十分な食事をとることはとても大切です。医療従事者や管理栄養士によって決められた摂取カロリーを守り、３食きちんと食べるようにしましょう。

• カリウムの制限
  高カリウム血症を防ぐために摂取量に気をつけましょう。カリウムは、果物、生野菜、芋類、肉類に多く含まれています。野菜は水にさらしたりゆでこぼしたりすることで、カリウム量を1/3～1/2に減少させることができます。
  またドライフルーツにはカリウムが濃縮され多量に含まれているので注意しましょう。
• 水分と塩分の制限
  塩分を摂りすぎるむくみや高血圧をひき起こしやすくなり心臓の負担が大きくなります。さらに、喉が渇き水分がほしくなり水分管理が難しくなります。
  透析治療を終えてから次の透析までの間に、体重が増えすぎないように注意しましょう。
• 禁酒・禁煙
  飲酒と喫煙はできるだけやめるようにしましょう。

2. シャントを守る

シャントは透析を続けていくうえで必要不可欠です。シャントを長持ちさせるために、シャントの閉塞や感染などを予防しましょう。

• シャント部分を毎日観察し、朝夕２回は耳を当てて音を確認しましょう。
• シャント部分に触れて拍動が正常に感じられるかの確認もしましょう。
• 感染しないようにシャントを常に清潔を保つよう心がけましょう。
• 透析日は針跡からの細菌侵入を防ぐため、浴槽での入浴は避け、シャワー浴にとどめましょう。
• 温泉、プールなど不特定多数の人が利用する施設も感染の可能性が高まりますので、注意しましょう。

日常生活の中ではシャント側の腕に負担をかけないように注意しましょう。

• シャント側の腕を体の下にして寝ないこと
• シャントをたたいたり物に強くぶつけないこと
• シャントの腕に腕時計をしないこと
• シャントの腕で重いものを持ったり、カバンなどをぶらさげないこと
• シャント側の腕で血圧測定や採血をしないといったこと

など

3. 適度な運動

透析に体が慣れてきたら疲れない程度にできるだけ体を動かすように心がけましょう。
日常生活の中でできることで十分ですので、少し頑張って体を動かしているという意識が大切です。

• 適度な運動は、体力・筋力を維持し、いきいきと生活するためにとても大切です。
• 血圧の安定、便通の改善、ストレス解消、骨折や生活習慣病の予防にも効果があります。
• 歩くときはかかとから着地して大股で歩く。
• できるだけ階段を使う。

など

4. 十分な睡眠

睡眠を十分にとることは疲労の回復につながります。
よく眠れないときは医師に相談しましょう。

5. 排便の習慣

カリウムの制限により野菜などの食物繊維を思うようにとれず、また透析で多くの水分を除去するために、便秘になりやすくなります。できれば、毎日決まった時間に排便する習慣をつけましょう。
また十分な食事量をとることに心がけるほか、腸内環境を整えるサプリメントや食物繊維を補う健康食品などを活用したりするのもよいでしょう。

下剤を使用するときは、必ず病院で処方された薬を服用するようにしてください。
なかなか便秘が改善されない場合は医師に相談してみてください。

6. 体重管理

健康的な体重を維持することも大切です。
低タンパク食事療法を行っている患者様は、エネルギー摂取が足りないと体重が減少してくることがあります。
また、むくみが出ているときは、体内の水分量が増えて体重も増加します。
こまめに体重計に乗る習慣をつけるとよいでしょう。

7. 薬について

処方された薬の効果を最もよく発揮させるため、副作用を防止するために、決められた量・時間を守って服用しましょう。薬を飲み忘れたときは医師に相談してください。2回分を1度に服用することがないようにしましょう。
また、透析患者様が服用してはいけない薬もあります。ほかの病院などで薬を処方された場合は透析の主治医に必ず知らせるようご注意ください。

透析治療にかかる費用

1ヶ月の透析治療の医療費は、患者一人につき外来血液透析では約40万円、腹膜透析（CAPD）では30～50万円程度が必要といわれています。

透析治療の医療費は高額ですが患者様の経済的な負担が軽減されるように、医療費の公的助成制度が確立しています。
透析患者様は必要な手続きをすることで次のような制度を利用することができます。

• 医療保険の長期高額疾病（特定疾病）
• 自立支援医療（更生・育成医療）
• 重度心身障害者医療費助成制度

詳細については、一般社団法人全国腎臓病協議会のホームページをご覧ください。

一般社団法人全国腎臓病協議会　透析治療にかかる費用

透析医療の自主機能評価指標の公開

当院の自主機能評価指標を以下に公表いたします。
2022年12月21日更新

Ｉ．施設の状況

Ⅱ．患者の状況

Ⅲ．治療指標（外来HD患者対象）

※日本透析医会の自主機能評価指標に基づく